Physiopathologie Les AINS ont en commun d’inhiber la synthèse des prostaglandines. Ils semblent faire intervenir : un effet sur la perméabilité membranaire, favorisé par la captation ionique, entraînant une rétro-diffusion d’ions H+ et partant une agression par la pepsine
l’inhibition de la synthèse des prostaglandines.
La toxicité des AINS est commune à toutes les formes galéniques. Diagnostic endoscopique Il n’y a pas de parallélisme entre la symptomatologie et l’importance des lésions
Il existe des lésions asymptomatiques
Les complications mineures sont les plus fréquemment observées. Ce sont :
les érosions aiguës gastriques volontiers multiples, de siège antral et labiles; qui disparaissent spontanément à l’arrêt de l’AINS, les lésions duodénales, moins fréquentes, mais pouvant réveiller un ulcère bulbaire ancien l’existence d’ulcérations chroniques sous AINS est rapportée uniquement en ce qui concerne la localisation gastrique le risque relatif d’ulcère gastrique est multiplié par 5 chez les sujets prenant des AINS la prise d’AINS est associée à un risque accru d’hémorragies digestives il existe une augmentation significative de la mortalité par complications graves de la maladie ulcéreuse (hémorragies digestives, perforations) chez les malades traités par AINS.
Manifestations cliniques Peuvent être d’intensité variable, à type d’épigastralgies, de nausées, vomissements, dyspepsie, douleur abdominale atypique. Parfois une complication peut être le symptôme inaugural : hémorragie digestive haute
perforation.
Ces complications sont imprévisibles et redoutables. Il faut toujours rechercher par l’interrogatoire la prise d’AINS. Parfois c’est l‘aspect endoscopique et les caractéristiques des lésions qui orientent vers l’origine iatrogène des lésions. La symptomatologie commence parfois dès le début de la prise de l’AINS sans signe annonciateur (2); mais le plus souvent vers le 3ème-4ème jour . D’autres fois elle est plus tardive, et se manifeste plusieurs jours après l’arrêt du traitement. Accidents graves dûs aux AINSLes hémorragies digestives (risque multiplié par 2 par rapport à des patients non traités par les AINS) (3) Les perforations gastro-duodénales (risque de 2 à 3 fois plus élevé que celui d’hémorragies digestives) (4) Les médiastinites Les pancréatites aiguës Des sténoses intestinales ont été rapportées par certains auteurs.
Ces accidents engagent le pronostic vital. Tout le tractus digestif peut être exposé aux accidents des AINS. Les facteurs de risques Certains paramètres sont à prendre en considération , car ils augmentent le risque d’accidents gastro-toxiques. Ce sont : La dose du traitement
La durée du traitement : le risque est plus élevé au cours des 3 premiers mois d’un traitement par AINS (5)
L’association à d’autres AINS, aux corticoïdes, et aux anti-coagulants
Le terrain, facteur de risque prépondérant :
Les contre-indications absolues à l'utilisation des AINSQuelques recommandations sur le plan pratiqueNe prescrire d’AINS qu’en cas d’indication impérative à sa prescription Le traitement doit être de courte durée et à dose optimale Pas d’association à d’autres AINS ni aux corticoïdes En cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal, il faut poser l’indication d’un examen endoscopique avant toute prescription d’AINS Quand il existe une symptomatologie digestive haute même minime lors de la prescription d’un AINS, il faut poser l’indication d’une exploration digestive haute pour deux raisons:
L’exploration endoscopique de la sphère digestive haute n’est pas justifiée en l’absence d’antécédents
L’exploration endoscopique de la sphère digestive haute n’est pas justifiée en l’absence d’antécédents.
Gastropathie associée aux AINS: morbidité, mortalité, coûts; à propos d'une étude réalisée aux USA (7) Estimations par année Diagnostic | Nombre exposé | Hospitalisation | Décès | (AR) Arthrite Rhumatoïde | 2.000 000 | 30.000 | 4.400 | AR probable* | 3.000 000 | 21.000 | 3.300 | Arthrose(A) | 8.000 000 | 56.000 | 8.800 | Total | 13.000 000 | 107.000 | 16.500 |
Coûts annuels estimés (12.500 dollars US/ hospitalisation) : 1.337.500.000 dollars US
Pévention et traitement des lésions dues aux AINS La toxicité gastro-intestinale des AINS est connue depuis longtemps. Elle est imprévisible, et parfois redoutable. Elle pose un problème médical du fait de la lourde morbidité et de la mortalité liées à cette toxicité. Elle pose également un problème d’ordre économique lié au coût du traitement. Traitement curatif Avec arrêt de l’AINS incriminé: Les ulcères gastriques ou duodénaux cicatrisent dans les délais habituels. Avec poursuite de l’AINS: S’il y a une indication impérative à poursuivre le traitement anti inflammatoire, les anti secrétoires peuvent être prescrits en association. Ils font cicatriser les lésions induites par les AINS dans un délai de 4 semaines. L’emploi des anti-secrétoires doit être suffisamment prolongé après l’arrêt des AINS. La topographie et la taille de l’ulcère constituent 2 facteurs prédictifs essentiels de cicatrisation . Le Sucralfate a prouvé son efficacité dans la cicatrisation des ulcères duodénaux. Le Misoprostal a montré une efficacité supérieure dans la cicatrisation des ulcères gastriques et duodénaux. Les Inhibiteurs de la pompe à protons( IPP) ont également prouvé leur efficacité tant au niveau gastrique que duodénal, en matière de cicatrisation des ulcères induits par les AINS, même quand l’usage de ces derniers est poursuivi. Les inhibiteurs de la pompe à protons apparaissent donc comme étant le traitement de choix des lésions gastro-duodénales induites par les AINS. Prévention Les médecins généralistes sont de loin les premiers prescripteurs des AINS. Ils doivent être les acteurs privilégiés de la prévention. Ils doivent donc : respecter l’indication:
limiter la prescription d’AINS aux indications reconnues éviter l’utilisation d’AINS comme antalgiques respecter les contre-indications
éviter les associations avec d’autres médicaments gastro-toxiques,et éviter les doses trop fortes
informer de façon systématique les patients quant aux risque des AINS et combattre l’automédication
Préciser les conditions de prise : Choix de la molécule Il n’y a pas d’AINS dépourvus de gastrotoxicité. Toutefois certaines molécules épargnant les secrétions des prostaglandines semblent être moins gastrotoxiques. Il s’agit des anti Cox 2.
Références Fries et al - Gastroenterology 1989,96 (suppl pt 2) - pp. 647- 655 - Comity on Safety of Medicines. Gabriel et al - Annals of Internal Medicine - 1991 - pp 115,787-796. Gabriel et al - Annals of Internal Medicine - pp 789-790. Gabriel - Annals of Internal Medicine - p 790. Gabriel - Annals of Internal Medicine - p 792. Gabriel et al - Annals of Internal Medicine - 1991 pp 115, 787-796. Drumond et al - Journal of Rheumatology - 1995 - p 22( suppl 7 ) - pp 1408-1411.
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