I ) Introduction Le développement futur de la médecine de famille au Maroc a fait l‘objet d’un atelier organisé à l’initiative de la FNAMGPM (Fédération Nationale des Associations des Médecins Généralistes Privés du Maroc) avec l’appui de l’Organisation Mondiale de la Santé. Cet atelier a réuni une trentaine de médecins représentant des associations de généralistes, des responsables du ministère de la santé et des responsables de CMS. Il a été animé par le Professeur Pestiaux, responsable du Centre Universitaire de Médecine Générale de l’Université Catholique de Louvain (Belgique). Après avoir remercié le Pr. Pestiaux pour sa disponibilité et sa générosité à venir partager avec ses confrères généralistes pour la deuxième fois son expérience d’homme de terrain, Dr. Rachid Choukri, Président de la Fédération, a fait un bref descriptif de l‘état des lieux de la médecine générale privée au Maroc. Il a fait remarquer qu’à l‘instar de ses confrères européens ou nord-américains, le médecin généraliste marocain a été pendant des décennies le pivot de notre système de santé. Par la suite, l’apparition de la médecine spécialisée dans une société en profonde mutation et résolument consommatrice de modernité sans mesures de régulation adéquates, a réduit progressivement et considérablement le champ d’action du médecin généraliste privé . Ce dernier, qui a perdu un peu de son identité, s’est mis alors à fonctionner en mode de survie, ce qui l’a obligé à «brader» son art. Certains généralistes, pour améliorer leurs revenus, se sont lancés dans des formations diplômantes et payantes, génératrices de charges supplémentaires (frais de formation, manque à gagner, achat de matériel etc.) mais aussi de désillusions. Notre médecin généraliste a le sentiment d’avoir été floué et trahi par l’Université où il a passé les plus belles années de sa vie à rêver d’un avenir glorieux et qui l‘a lâché dans la nature totalement démuni et vulnérable. Le public de son côté, perçoit le médecin généraliste comme un acteur de santé peu qualifié, une sorte de «médecin inachevé» qui a raté l‘occasion de se spécialiser et à qui l’on ne confie que les petits «bobos», le personnel de maison ou les déshérités qui ne peuvent se payer le luxe d’une médecine spécialisée. Le Docteur Choukri a souligné le paradoxe entre le faible développement économique du pays et la mauvaise utilisation des ressources dont la plus importante dans le domaine de la santé est sans conteste le médecin généraliste. Ce médecin de première ligne, est capable de résoudre à faible coût nombre de problèmes de santé de la population. Le thème proposé pour cet atelier est donc le repositionnement du médecin généraliste dans le système de santé marocain. En prenant la parole, le Pr. Pestiaux a d’abord rappelé que les pays occidentaux et en particulier son pays, la Belgique ont vécu une situation analogue par le passé. Les médecins généralistes de ces pays ont traversé la même crise d’identité. Ils ont réagi en proposant d’abord une définition scientifique de la médecine générale, de son champ d’action et prouvé son rôle économique et social. Ils ont ensuite réussi à imposer la médecine générale comme discipline à part entière, et qui est actuellement enseignée comme telle à l’université. Il a suggéré que l‘atelier soit articulé autour des axes suivants: définir le profil du médecin généraliste marocain actuel, relever ses points forts et ses faiblesses, et ébaucher le profil du médecin généraliste de l‘avenir examiner le contenu de la formation médicale de base actuelle en médecine générale et proposer des réformes revaloriser la profession par une formation continue de qualité, laquelle devrait être démarrée sans tarder.
II ) Les Ateliers ATELIER I : Définir le profil du médecin généraliste/médecin de famille marocain Les généralistes présents ont travaillé en petits groupes sur les définitions proposées par les principales organisations de généralistes à travers le monde (WONCA, collège des médecins de famille du Québec, groupe de Leeuwenhorst, CNGE...). Ils ont ensuite passé en revue les principes fondamentaux de ces définitions et les ont comparés à la réalité du médecin généraliste marocain. Le groupe a estimé que les différentes définitions sont complémentaires, en ce sens qu‘elles définissent toutes la médecine générale/médecine de famille comme: une médecine de proximité, accessible géographiquement à la population à charge, d’où nécessité d’une bonne répartition géographique une médecine centrée sur le patient, donc basée sur une bonne relation médecin-patient durable dans le temps qui sous entend :
une médecine qui demande une bonne compétence clinique pour pouvoir résoudre la majorité des demandes de soins à faible coût (adhésion de la population et des organismes payeurs). En effet, selon la littérature internationale, 80% des demandes de soins peuvent être prises en charge par les médecins de première ligne de manière aussi efficace qu‘en milieu spécialisé, mais à plus faible coût une médecine communautaire qui prend en compte les dimensions épidémiologique, sociale et économique de l‘exercice médical une médecine caractérisée par la faible incidence des maladies graves une médecine de première ligne qui reçoit les maladies au stade précoce, souvent «indifférencié» une médecine qui gère simultanément plusieurs plaintes différentes une médecine qui assure la continuité et la coordination des soins. Cette continuité est subordonnée à une bonne tenue du dossier médical.
Partant de ces définitions «universelles» de la médecine générale, les participants ont essayé de comparer la réalité de l ‘exercice de la médecine générale au Maroc à ces «standards» internationaux. Ils constatent qu’ils ne se retrouvent pas tout à fait dans ces définitions car : leur approche est relativement centrée sur la maladie et non pas sur le patient pour des raisons multifactorielles ( gestion du temps si débit important, patients erratiques, mal informés...) relation médecin–malade perturbée par le fait que la séméiologie n‘est pas enseignée dans le langage des patients, d’où compréhension incomplète de la part du médecin bien qu’ils trouvent que le médecin marocain est relativement compétent, les participants admettent que leur formation n'est pas tout à fait adaptée aux grands problèmes de santé du pays le généraliste privé marocain n’est pas impliqué dans les programmes de santé publique. Il n‘est ni sollicité, ni informé la continuité et la coordination des soins ne sont pas assurée la relation entre généraliste et spécialiste n'est actuellement pas basée sur la complémentarité.
D’où la nécessité de se mobiliser pour : une bonne accessibilité géographique et à faible coût de la médecine générale, revendication par rapport au système de santé sensibiliser l‘ensemble de la population (utilisation à grande échelle des médias), et surtout convaincre les «payeurs» de l‘intérêt économique et social d’une médecine générale bien intégrée dans le système de santé (notamment pour la future AMO) insister sur le rôle de la médecine générale dans le dépistage à grande échelle des maladies, la prévention, l’efficacité à faible coût en comparaison avec la médecine spécialisée définir les besoins de la population en matière de soins pour une bonne planification des actions démolir l‘image du «petit» et du «grand» dans la relation entre généraliste et spécialiste et la remplacer par un modèle d’intégration où le médecin généraliste exerce son art de première ligne et confie les cas qui l‘exigent à ses confrères spécialistes.
Afin de répondre à ces exigences, le groupe a mis en évidence les disparités importantes qui existent entre les pratiques et proposé trois pistes prioritaires : apprendre à travailler en équipe et promouvoir les échanges avec les autres médecins de première ligne que sont les médecins généralistes du secteur public utiliser un dossier médical standardisé et réalisé par la profession. Ce dossier est d’abord la mémoire du médecin, et ensuite un outil de qualité de soins essentiel. Il servira également de support didactique pour les réunions des groupes de pairs s’impliquer dans l’enseignement de la médecine générale aux différents niveaux.
ATELIER II : Définir le contenu de la formation médicale de base en médecine générale Les participants ont d’abord clairement dénoncé l’inadaptation de leur formation aux tâches définies dans le premier atelier. Ils ont d’abord indiqué trois étapes indispensables pour la formation médicale de base: créer les conditions d’un choix positif de la médecine générale à l’aide d’un cursus de formation spécifique adapté aux tâches définies créer des départements de médecine générale/médecine de famille dans les quatre universités du Maroc identifier les besoins de formation et investir dans la formation des formateurs.
Les particularités d’une formation spécifique en médecine générale proposée par les participants sont les suivantes: apprendre la GESTION d’un cabinet médical, et notamment l’accueil, la gestion du dossier, la notion de temps et d’appréhension de la plainte du patient sensibiliser l’étudiant aux ASPECTS SOCIAUX de la pratique comprenant la responsabilité médicale, le droit, la déontologie, le système de santé marocain apprendre la sémiologie et la clinique orientée spécifiquement vers la médecine générale dès le premier contact avec les patients en insistant sur la nécessité d’apprendre le langage utilisé par les patients, les difficultés linguistiques régionales inclure dans la formation des STAGES PRECOCES et VARIES incluant des stages dans les cabinets des généralistes, dans des services infirmiers, des stages de secourisme, des stages d’urgentolgie avec implication des généralistes à tous les niveaux diminuer les cours magistraux, les sciences fondamentales et favoriser l’intégration généralistes/spécialistes dans l’enseignement. Eviter des cours sur des sujets non pertinents pour le généraliste (ex: les techniques hyper spécialisées) intégrer dans l’enseignement les lignes directrices (guidelines) et les NTIC(Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication). Favoriser l’implication de l’étudiant dans la recherche individuelle d’informations et plus encore dans la recherche collective par des travaux en groupe renforcer la place de la prévention dans la formation de base revoir la place de la thèse et de l’évaluation envisager une formation décentralisée tenant compte des spécificités culturelles et en créant des antennes locales de formation spécifique favoriser l’apprentissage des langues.
Les participants recommandent la création au sein des facultés de médecine de cellules de médecine générale qui seraient composées d‘enseignants, de représentants des ministères de tutelle et de médecins généralistes privés et publics; et qui seraient chargées d’adapter le cursus des futurs généralistes, et de veiller à leur encadrement tout au long de la formation. ATELIER III : définir les caractéristiques et le contenu de la formation médicale continue en médecine générale Les participants ont d’abord reconnu la nécessité absolue d’une mise à jour des connaissances, et de leur adaptation au contexte marocain ,moyen indispensable de revaloriser le statut du médecin généraliste et la perception de celui-ci dans le système de santé marocain. Ils ont rappelé la nécessité de disposer d’une revue professionnelle de qualité ! Ils ont défini à l ‘unanimité les caractéristiques essentielles de cette formation : décentralisée et organisée sur une base locale avec la mise en place de petits groupes de formation (peer review group, ou groupes de pairs) accessible, interactive et souple, en tenant compte des disponibilités des médecins généralistes auto gérée par les généralistes et contrôlée par eux, elle devrait être centrée sur les pathologies les plus fréquentes rencontrées par la profession et favoriser les aspects pratiques .Elle doit tenir compte des besoins des médecins (formation à la carte gratuite ou financée par une participation symbolique assurant la présence des participants et tenant compte du fait qu’il s’agit d’un temps professionnel. À ce sujet, l’implication des firmes pharmaceutiques a été évoquée en insistant lourdement sur l’indépendance de contenu pour l’enseignement délivré préservant le libre choix des thèmes par les praticiens réalisée prioritairement avec les praticiens de terrain coiffée par une agence nationale de la formation continue, une «task force» comprenant la Fédération des médecins généralistes (avec des représentants des différentes provinces), les Universités et le Ministère. Elle pourrait comporter également des représentants de l’Ordre des médecins. Cet organisme devrait assurer la pérennité de cette formation reconnaître les formations personnelles que sont la lecture et l’utilisation des NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication). L’accès aux NTIC et à l’outil informatique qu’est l’ordinateur est une priorité pour les participants.
La question difficile de la certification a été discutée longuement. Les questions suivantes ont été évoquées : quelle reconnaissance pour les généralistes qui suivent une formation continue ? une formation continue obligatoire? Comment contrôler les présences ? quelle fréquence ? quelle indépendance par rapport aux firmes pharmaceutiques ? quel label de qualité pour les formations et délivré par qui ? quelle évaluation ? quel impact sur la qualité des soins ?
Si les participants reconnaissent la nécessité d’une «reconnaissance» de leur formation médicale continue, outil essentiel pour leur image de marque comme intervenants privilégiés dans le système de santé marocain, ils insistent sur la nécessité de l’organiser sur une base régionale, et de prévoir un système de financement adéquat (accessibilité à tous) Les participants ont proposé deux types de formation continue: Une formation par groupe de pairs sur une base locale et continue Une formation ponctuelle sur des problèmes spécifiques organisée sur une base loco-régionale ou nationale. La participation des généralistes aux congrès nationaux devrait être encouragée et des ateliers spécifiques proposés à ces occasions.
Ils ont proposé les contenus suivants comme étant prioritaires pour la formation médicale continue: le dossier médical standardisé des ateliers en communication la participation aux travaux du ministère de la santé, aux enquêtes réalisées à son initiative, aux stratégies diagnostiques et thérapeutiques, aux programmes de dépistage et de vaccination des ateliers de prise en charge de pathologies spécifiques (ex : l’hypertension) avec comme but de pratiquer une médecine basée sur les standards actuels (guidelines) et de l’adapter aux moyens disponibles dans le pays. Il s’agit d’améliorer la compétence et en corollaire la crédibilité des médecins généralistes des formations en épidémiologie et en économie de la santé.
En conclusion, les généralistes ont abordés la mise en place de la formation continue pour réaliser les contenus évoqués. Elle nécessite: III ) Conclusions de l’atelier de Marrakech Le «Groupe de Marrakech» a réuni à l’initiative de la FNAMGPM et de son Président, le Docteur Choukri des responsables généralistes des différentes provinces du pays pour définir le paysage de la médecine générale/de famille dans le contexte du Maroc. Quatre priorités semblent se dégager des débats très animés et particulièrement pertinents pour le futur de la profession: l’accessibilité de la population dans son ensemble est une priorité du pays et la mise en place de l’AMO est une opportunité quasi historique pour la médecine générale d’occuper la place qui lui revient dans les soins médicaux de base. En agissant comme «premier échelon» reconnu dans la plupart des pays occidentaux comme indispensable pour des soins efficients et centrés sur le patient, la médecine générale marocaine peut alors jouer un rôle de premier plan dans la qualité des soins délivrés à la population la démarche structurelle engagée par la FNAMGP est une étape essentielle de la reconnaissance de la profession en créant les conditions nécessaires pour un dialogue fructueux avec les interlocuteurs concernés. La qualité et la représentativité des interlocuteurs présents à Marrakech est un atout essentiel dans la démarche initiée la dynamique instaurée nécessite de toute évidence un dialogue accru et responsable à l’intérieur de la première ligne et particulièrement entre généralistes du secteur privé et du secteur public. Ce dialogue est une étape essentielle pour une répartition des tâches qui tienne compte de la carte sanitaire du pays et des possibilités de réponse aux demandes des patients. Ce dialogue constitue la base de la mise en place de pratiques de groupe adaptées l’instauration prioritaire d’une formation médicale continue adaptée aux besoins des praticiens et organisée sur une base locale est un défi passionnant. La mise en place d’un dossier médical de base standardisé constitue une étape essentielle dans la démarche de qualité des soins souhaitée par la profession et attendue par l’ensemble des acteurs concernés.
À l’issue de cet atelier, Dr. Rachid Choukri, Président de la Fédération, a tenu à remercier les participants pour la qualité et la pertinence de leurs interventions. Les recommandations de cet atelier a-il ajouté serviront de «guide-lines» pour tout travail ultérieur de plaidoyer pour le repositionnement du médecin généraliste sinon en médecin de famille, tout au moins en médecin généraliste capable de proposer à une population aux besoins grandissants et aux moyens limités, une médecine de qualité à visage humain à un coût raisonnable. «Au cours de ces deux journées, nous avons essayé de construire une vision de la médecine, de la formation médicale. Nous avons ébauché le profil du médecin généraliste de demain, celui de la Faculté de Médecine de demain, pour un Maroc en profonde mutation. Pendant ces deux journées, nous avons jeté ensemble un regard sur l‘avenir. En dépit des obstacles, la Fédération promet de s’investir et de persévérer dans cette recherche jusqu’à ce que ce rêve devienne réalité » conclut Dr. R.Choukri.
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