Le souci d’équité devant la maladie a conduit les décideurs de nombreux pays (USA, Canada, France…) et l’OMS à développer des systèmes de santé basés sur un plus grand accès aux soins de santé de base. La porte d’entrée logique d’un tel système ne pouvait être qu’un médecin polyvalent pouvant faire face aux situations les plus diverses et capable de fournir des prestations de qualité à prix convenable. Ce rôle, longtemps dévolu au médecin généraliste avait besoin d’être restructuré et redéfini afin de répondre aux exigences à la fois du progrès et de la demande de la population. C’est ainsi qu’est née la notion de médecine de famille. Au Maroc, l’analyse du système de santé actuel révèle que l’accès aux soins de santé de base de l‘ensemble de la population est loin d‘être acquis. Pourtant, avec les six mille médecins généralistes (privés et public), la couverture sanitaire de la population devrait en principe être assurée. Face à ce constat, CMS (agence exécutrice de l‘USAID), en accord avec la Fédération Nationale des Associations de Médecins Généralistes Privés du Maroc, et avec l’aval du Ministère de la Santé, se propose de mener parallèlement trois activités visant au repositionnement du médecin généraliste. Le but serait de requalifier celui-ci en médecin de famille en : définissant le cadre optimal pour l‘exercice en cabinet de groupes de la médecine de famille,
élaborant un cursus de formation médicale en santé de famille, incluant la santé infantile et reproductive,
mettant en place une stratégie d‘assurance qualité (amélioration de la performance des médecins aboutissant à une meilleure qualité des soins).
Le suivi de ces différentes actions est confié à une commission où siègent des représentants du Ministère de la Santé, du Conseil National de l’Ordre des médecins, de l’Université, de la Fédération, de CMS et de l‘USAID. I- Étude de la faisabilité et de la promotion des cabinets de groupe en médecine de famille Cette étude juridique doit pouvoir aboutir à la définition du cadre juridique optimal pour l’exercice en cabinet de groupe. Parallèlement, un long travail de sensibilisation est nécessaire pour convaincre les décideurs ! Objectifs et différentes parties de cette étude :
Ils sont au nombre de trois : analyse des obstacles au développement des cabinets de groupe ainsi que des raisons de réussite et d‘échec de ces cabinets
élaboration d ‘un règlement intérieur fixant les modalités pratiques de fonctionnement des cabinets de groupe
exposé des instruments qui permettront l’élaboration d ‘une stratégie de promotion des prestataires et des services privés.
Les facettes de cette étude sont d’ordre juridique, financier, fiscal, technique et professionnel.
Résultats et modèles retenus :
A l’issue de cette étude, trois projets d ‘acte de société ou d‘association de médecins ont été retenus : la Société Civile "Professionnelle" (SCP) de médecins qui propose des statuts types d’une société civile pour la mise en commun des moyens avec mis en commun des honoraires
la Société Civile "de Moyens" (SCM) de médecins qui propose des statuts-type d’une société civile de médecins pour la mise en commun des moyens
l'Association en Participation de médecins, ou contrat-type d‘association en participation (dans le prochain numéro, nous détaillerons avec l’aide d’un spécialiste en droit des contrats ces différentes formes d’association)
II- La revalorisation de la médecine générale: un impératif pour la promotion de la santé au Maroc Il y a quelques années, suite à la signature d’un protocole d’accord entre l’USAID et le Ministère de la Santé, il a été décidé d’impliquer le secteur privé et notamment les généralistes dans la promotion de la santé reproductive. Près de 900 médecins généralistes ont ainsi été formés aux techniques de contraception, principalement à la pose de DIU. Il semble que l’impact de cette formation ait été fort limité. L'analyse de la situation qui s’en est suivie a identifié un certain nombre d’obstacles. Parmi ceux ci, il y a une réalité amère : la demande de soins en médecine générale privée va en diminuant. Le médecin généraliste est souvent" perçu par la population comme un dispensateur de soins peu compétent, peu fiable, et offrant un éventail limité de services de santé". Ce constat rejoint le sentiment général partagé par les généralistes eux-mêmes qui voient leurs conditions matérielles se dégrader progressivement. La SMSM a organisé deux congrès dédiés à la médecine générale avec le soutien du Ministère de la Santé et de l’USAID et une large participation des généralistes. Les conclusions de ces deux congrès et des différentes rencontres qui ont suivi sont claires pour regagner la confiance de la population,il est nécessaire de "favoriser une mise à niveau des médecins généralistes actuels en médecins de famille correspondant à un standard similaire à celui des généralistes de France, du Royaume Uni, du Canada,des USA, etc.". Ce "label" de "médecin de famille" sanctionnerait une formation appropriée et contrôlée (par l‘Etat ou autre ?) et garantirait au citoyen une même qualité de service. Autrement dit, les médecins de famille auront une compétence sensiblement égale à travers tout le pays, et seraient en mesure de fournir un certain nombre de services de soins dits "de base" clairement identifiés par la société. CMS (Commercial Market Stratégies) agence exécutrice de l’USAID, a confié l’étude de faisabilité de ce projet à un consultant canadien, le Dr. Bernard Millette, professeur de médecine de famille à l’Université de Montréal. Les conclusions de ce dernier, consignées dans un rapport de 25 pages se résument comme suit : le projet de valorisation de la médecine de famille est pertinent et s’inscrit dans les tendances internationales.
mais le moyen mis en avant par CMS, à savoir l’élaboration d’un cursus de FMC risque d‘être inefficace dans le contexte actuel si certaines conditions préalables ne sont pas remplies.
La formation continue seule est insuffisante Le Professeur Millette explique qu’il lui est "difficile d‘identifier actuellement les incitatifs significatifs" qui motiveraient les médecins généralistes à suivre une formation en médecine de famille. A ceux qui veulent comparer cette formation avec celles (payantes) suivies par des généralistes, comme l’échographie, la médecine de travail ; il fait remarquer que dans ces derniers cas "le potentiel de gain était plus concret (revenus supplémentaires, augmentation du prestige, accroissement de la clientèle, chance d’emploi dans une entreprise…)". De plus, il estime que "si l’on souhaite vraiment faire de ce vocable "médecin de famille" un symbole de qualité de niveau international, et par la suite protéger cette appellation, il est illusoire de croire à une solution"rapide et simple "comme la seule mise en place d’une formation continue". Nécessité d’un programme à long terme dont les grands traits se résument à : faire émerger un leadership en médecine de famille, crédible, compétent et dynamique
définir des standards nationaux en médecine de famille, tant pour l’exercice que pour la formation
mettre en place des mécanismes d‘évaluation et de régulation
développer la discipline universitaire de médecine de famille dans les facultés de médecine pour une meilleure adaptation de la formation en médecine générale
améliorer les conditions d‘exercice de la médecine de famille pour motiver les généralistes que l’on veut "convertir", et la rendre attrayante pour les étudiants en médecine.
Toutefois, "le changement ne saurait réussir que si les autres intervenants (gouvernement, universités, tiers-payant, Ordre des Médecins, sociétés savantes..) acceptent de vraiment valoriser le rôle des médecins généralistes, apportent leur support, collaborent ou, du moins ne font pas obstacle. En clair, cette valorisation doit s’inscrire dans un projet plus large qui vise l‘amélioration des services de santé de base où le généraliste occupe la place de médecin-pivot de première ligne. Enfin, le produit fini (ici les services de médecine de famille) doit être "vendable" (donc de qualité) mais aussi et surtout, "achetable" par le public ciblé (capacité de payer, éducation sanitaire de la population). Le consultant canadien termine son rapport en suggérant les étapes à suivre au cours des prochaines années : Une formation à la carte 1/ Identifier les attentes marocaines vis à vis des fonctions que devraient remplir les médecins généralistes et les stratégies à suivre. 2/ Définir les compétences requises des leaders en médecine de famille dans certains domaines et la stratégie de leur acquisition, en choisissant entre: un programme structuré incluant toutes les composantes, et
un enseignement par modules selon les besoins et le choix des individus (formation à la carte).
C‘est cette dernière option qui semble la mieux adaptée à la situation. 3/ Débuter les actions visant à valoriser la médecine de famille par: la mise en place d’une certification nationale
l’intégration de la médecine de famille dans les universités
l’implication dans le dossier de l’AMO
la stimulation de l’amélioration de l’exercice professionnel chez tous les médecins (rôle de l‘ordre des médecins)
4/ Évaluer le profil actuel du médecin généraliste et son aptitude à agir comme médecin de famille. Le rapport insiste sur le fait que cette revalorisation de la médecine générale en médecine de famille relève d’un choix hautement politique, et que sa mise en place dépend d’une part de la volonté des décideurs et d‘autre part de l’adhésion des premiers intéressés, c’est à dire des généralistes eux mêmes. Ces derniers devraient participer à toutes les étapes du processus. En conclusion, tout dépend donc de l’existence ou non de cette volonté de changement chez les acteurs clés dans le domaine de la santé. La valorisation du rôle des Medecins Généralistes est l'affaire de tous : Médecins Généralistes
Gouvernement
Université
Tiers payant
Ordre des Médecins
Sociétés Savantes…
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