L'infection urinaire se traite facilement par les antibiotiques, mais attention aux résistances ! Parler d'infection urinaire aujourd'hui peut paraître désuet parce que c'est une pathologie extrêmement banale ! C'est une pathologie qu'on sait traiter en "offrant" des antibiotiques. C'est pourtant une pathologie qui en ce moment passionne les médias. Et si elle passionne les médias, cela incite à la méfiance ! Lu dans le journal Le Monde: "les antibiotiques sont moins actifs sur les infections. Ces molécules, pas toujours prescrites avec discernement, favorisent l'émergence de souches bactériennes résistantes aux traitements. L'industrie pharmaceutique a réduit ses efforts dans ce domaine". A force d'abuser des antibiotiques (miracle du XXème siècle) nous nous sommes retrouvés devants une situation assez dramatique, celle d'une montée considérable des résistances des germes aux antibiotiques. Les germes ont appris à résister. Ceux qui sont restés sont ceux qui ont appris à lutter, qui sont les mieux armés à résister aux antibiotiques. Et c'est là le problème ! Si le 20ème siècle a été celui du triomphe de l'antibiothérapie, le 21ème sera celui du désastre, de la résistance aux antibiotiques. Il est impératif donc d'en rationaliser l'utilisation pour limiter les dégâts ! Il n' y a pas de nouvelles molécules efficaces : Nous sommes donc en face d'un problème de résistance, mais aussi d'absence de nouvelles molécules efficaces. Car, pour trouver de nouvelles molécules, il faut énormément d'argent et d'efforts. Or, les firmes constatent que les antibiotiques ne "résistent" plus longtemps, ce qui n'est pas rentable! Avant "la durée de vie" d'un antibiotique était suffisamment longue (25-30 ans), alors qu'aujourd'hui, l'antibiotique est rapidement galvaudé et devient inefficace. Les firmes pharmaceutiques affirment qu'il est inutile de chercher de nouvelles molécules de plus en plus difficiles à trouver, et que maintenant, il faut que les professionnels de santé s'impliquent d'avantage dans la lutte contre les résistances "pour que les médicaments proposés soient efficaces plus longtemps". Résistances connues d'Escherechia Coli : (Étude faite sur 4000 prélèvements par 40 laboratoires d'analyse privés, c'est à dire des germes qu'on rencontre en pratique de ville et non pas à l'hôpital). Au dernier congrès européen d'urologie, les confrères espagnols ont affirmé qu'en Espagne, il y avait jusqu'à 19% de résistance à la Ciprofloxacine. Donc, il est urgent que nous modifions notre attitude vis à vis des antibiotiques. Il faut que nous réfléchissions à une nouvelle politique de l'environnement, de "l'écologie bactérienne", comme nous le faisons pour l'environnement en général. Quelques données épidémiologiques (en France) : 10 à 30% des femmes font au moins une infection urinaire au cours leur vie. On dit la même chose chez les anglo-saxons les infections urinaires basses sont 50X plus fréquentes chez la femme. Les hommes en font donc beaucoup moins pic entre 20 et 30 ans. Il y a un deuxième pic après la ménopause.
En pratique cela engendre (d'après la Caisse Nationale d'Assurance Maladie française): 2 millions de consultations par an 1 à 2% de l'activité d'un médecin généraliste en France, 90% de ces infections sont gérées par le médecin généraliste, et seuls quelques cas particuliers iront d'emblée chez le spécialiste, en particulier l'urologue !
Qu'est ce qui a changé dans la conception des infections urinaires? Aujourd'hui, on s'intéresse moins à la symptomatologie des infections urinaires qu'au fait de savoir s'il s'agit d'une infection urinaire simple ou compliquée. Qu'il s'agisse de cystite ou de pyélonéphrite, on parle d'infection urinaire simple quand il n'y a pas de facteurs de risque ; et d'infection urinaire compliquée quand il y a des facteurs de risque. La prostatite est considérée comme infection urinaire compliquée. Sans facteurs de risque, les infections urinaires sont dans l'ensemble très bénignes. Une infection urinaire, même si elle est bruyante sur le plan symptomatique, peut être traitée facilement. Qu'est ce que l'infection urinaire simple? C'est l'infection urinaire de la femme entre 15 et 65 ans, sans infection gynécologique et sans facteurs de risque: avant 15 ans, c'est la pathologie de l'enfant. Il faut toujours se méfier et penser alors à la pathologie malformative au-delà de 65 ans, il y a d'autres facteurs qui viennent s'ajouter : difficulté de se déplacer, sécheresse des muqueuses, atrésie vaginale, etc. les facteurs de risque : hospitalisation récente (germes plus méchants), malformation connue, lithiase, résidu>100cc, vessie neurologique, diabète, traitement immunosuppresseur, insuffisance rénale.
Un exemple fréquent : LA CYSTITE Tout état inflammatoire aigu ou chronique d'origine infectieuse atteignant la vessie, responsable de la triade classique : L'hématurie existe volontiers dans 20% des cas. La cystite est dite simple s'il n y a pas de facteurs de risque. Elle dite compliquée quand il y a des facteurs de risque, si elle est prolongée ou récidivante. 1- Cystite aiguë simple : L'escherechia Coli est en cause dans 90% des cas. Donc, si on "tape" sur Echerechia Coli, 9 femmes sur 10 vont guérir. Si on veut être en accord avec les recommandations faites par le comité d'infectiologie de l'Association Française d'Urologie : le diagnostic est suspecté sur la clinique (brûlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles, + ou - hématurie terminale, absence de fièvre et de lombalgies) affirmé par la bandelette multiréactive (leucocytes, nitrites). Négative, elle exclut le diagnostic.
Cette bandelette fait de l'économie de la santé sur une pathologie bénigne. Il y a peut être un manque à gagner pour les labos, mais c'est pour encadrer les autres pathologies de beaucoup plus d'examens. Aucun examen d'imagerie n'est nécessaire. le traitement court est instauré immédiatement : monodose ou 3 jours règles hygièno diététiques + ou - antalgiques ou antispasmodiques si nécessaire est contre indiquée d'emblée l'association de 2 antibiotiques
Qu'on traite par traitement court (1 à 3 jours) ou par traitement long (7 jours), il a été prouvé que le résultat est le même en matière de stérilisation des urines. Par contre, le taux de germes résistants augmente avec la durée du traitement. Les traitements proposés sont : Explication: La Ciprofloxacine a de la rémanence (elle persiste dans les urines 2 ou 3 jours). Règles HD: boissons abondantes l'évolution est favorable en 24 à 72 heures, jugée par la patiente, sans qu'aucun contrôle clinique ou biologique ne soit nécessaire.. En cas d'échec (5 à 10%), ou persistance des troubles au delà de 3 jours Après guérison, trois situations différentes sont possibles : rechute : reprise des troubles en moins d'un mois (traitement inadéquat) réinfestation: 4 épisodes par an, 80% à partir de la flore périnéale récidive (plus de 4 épisodes par an): cystite récidivante
2- Cystite récidivante: Situation très contrariante pour les femmes. Les étiologies sont : hôte : diabète, immuno-dépression, corticoïdes. appareil urinaire : stase, corps étranger, reflux, vessie neurologique pratiques inadéquates : lavages vaginaux intempestifs (hydralin) tampons vaginaux, hygiène périnéale défectueuse, habitudes sociales.
L'hydralin, produit alcalin très utilisé par les femmes calme parfaitement les brûlures vaginales, mais perturbe de façon considérable la flore. Or, cette flore doit être respectée. Il faut avoir une hygiène suffisante, mais pas excessive. Les tampons vaginaux d'une pratique courante peuvent être redoutables chez certaines patientes, du fait de la modification de la position du méat urethral ou tout simplement de l'intolérance de la patiente à cette méthode. Le manque d`hygiène aussi peut être incriminé. Il faut s'essuyer toujours d'avant en arrière et pas l'inverse pour ne pas ramener des germes de la marge anale vers le vagin. Les habitudes sociales : les femmes n'aiment pas aller aux toilettes en dehors de chez elles. Quand elles travaillent, elles font pipi le matin et se retiennent autant qu'elles peuvent, pour certaines jusqu'au soir, ce qui fait parfois 10 heures sans uriner ! Le résultat est une distension progressive du réservoir vésical, qui va jusqu`à un litre chez certaines femmes, alors que la vessie est faite pour retenir environ 500cc chez la femme et 300 chez l'homme. Mais à force de se distendre, elle se vide moins bien et il y a toujours un résidu. La deuxième notion importante est que le colibacille se multiplie toutes les 20 minutes. Si on démarre la journée un colibacille dans la vessie, on atteint le taux d'une véritable cystite au bout d'une dizaine d'heures. Quel bilan faire devant une cystite récidivante? Bilan urologique à le recherche d'une malformation Bilan proctologique à la recherche d'une diarrhée profuse, d'hémorroïdes... Bilan gynécologique car l'association infection urinaireinfection gynécologique est un élément extrêmement fréquent.
Le traitement des cystites récidivantes passe d'abord par le traitement de ces causes favorisantes. Mais, dans un certain nombre de cas, on ne trouve rien. Chez celles là, il faut penser à d'autres germes particuliers : gram + (strepto, staphylo..) mycoses. Pour un certain nombre d'entre elles (environ 50% des cas), on est bien obligé de proposer un traitement prophylactique : Ciflox, Fosfomycine 1 à 2 fois par semaine pendant trois à six mois. 3- Chez la femme enceinte : La bactériurie doit être recherchée systématiquement parce qu'elle survient chez 5% des femmes enceintes, et qu'il y a 25 % de risque de faire une pyélonéphrite aiguë. Pour suivre ces femmes, on a recours aux bandelettes urinaires, et parfois aux ECBU. Le traitement utilisera : amoxicilline + ou acide clavulanique, les aminosides, la fosfomycine, et la nitrofurantoine. Les quinolones sont contre-indiquées. INTERVENTIONS DE L'ASSISTANCE: Q: Les américains, face au nombre très élevé d'infections urinaires (5 millions /an), se posent la question de trouver un vaccin contre E. Coli. R: Il y'a tellement de sérotypes qu'il est très difficile de trouver un vaccin. Toutes les tentatives ont échoué. Q: Comment la vessie se défend elle contre l'infection ? R: Elle se défend de deux façons : par la miction (chasse d'eau) et par les cytokines. Les cellules de la muqueuse vésicale se comportent comme du "velcro", et les colibacilles ont des plis qui accrochent. Donc, quand on n'a pas les moyens de saturer tous les éléments du velcro (fatigue, affections intercurrentes etc.), les colibacilles s'accrochent. À ce propos, il y a un certain nombre de produits qui ont été essayés avec plus ou moins de succès tels que la canneberge (jus de canneberge très développé au Canada qui aurait un bon pouvoir de saturation de la muqueuse vésicale). Q: Vu le nombre d'infections asymptomatiques chez le diabétique, est on en droit de traiter sans ECBU ?. À quelles posologies? R: Normalement, une diabétique bien équilibrée ne doit être traitée que si elle fait une cystite aiguë. Si elle présente une bactériurie asymptomatique, les règles hygieno-diététiques devraient suffire, et si au prochain contrôle, l'infection est toujours là, faire un CBU. Chez la diabétique mal équilibrée, chercher la cause du déséquilibre, qui est peut être la bactériurie asymptomatique. Là, on est obligé de chercher une raison à cette bactériurie et de la traiter de façon adéquate et prolongée. Pour la posologie : si cystite symptomatique, monodose comme les autres malades. Si cela ne marche pas, reconsidérer le problème. Q: Certaines patientes sont traités par des antiseptiques (Nibiol) qui n'ont que des schémas longs. Peut on en réduire la durée ? R: Oui, on peut réduire à 45 jours. De même pour le Bactrim. Ces médicaments ne fonctionnent pas en monodo se, ils ont une demi vie courte. Le problème, c'est que les femmes arrêtent les médicaments dès qu'elles se sentent mieux Q: Que pensez vous du traitement par les aminosides ? R: Dommage qu'il faille recourir à un traitement par voie parentérale quand un seul comprimé par voie orale peut suffire ! Mais, dans un contexte particulier avec ECBU et antibiogramme, pourquoi pas ? | 
